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Solicitud de primera consulta

Si desea solicitar una Primera Consulta al Equipo Médico de CIMERM, por favor rellene el siguiente formulario y nos pondremos en contacto con usted a la mayor brevedad posible.

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* POBLACIÓN
* PROVINCIA
* PAÍS
* PERSONA DE CONTACTO
* TELÉFONO
* DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DIAGNÓSTICOS DE LA LESIÓN MEDULAR

* FECHA DE LA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL (dd/mm/aaaa)
* EXTENSIÓN (Marque la que corresponda)
* GRADO ASIA (Marque la que corresponda)
* REGIÓN (Marque la que corresponda)
* NIVEL(ES). (Ejemplo: C5-C6 ó D4,D5,D6)
* CAUSA (Marque la que corresponda)


Dicho diagnóstico se ha realizado en el/los siguiente/s centros médicos (Por favor relacione el nombre o los nombres de los centros médicos donde fue atendido, el país y la fecha):

* NOMBRE Y PAÍS DEL (LOS) CENTRO(S), Y FECHA(S) EN LA(S) QUE FUÉ ATENDIDO

Si lo desea, puede añadir más datos sobre su lesión medular:

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Preguntas más frecuentes

Si tiene dudas, podemos ayudarle. Lo que usted se está preguntando en estos momentos ya lo se lo han preguntado otros pacientes antes que usted.